RADAR GRESIK – BPJS Kesehatan memastikan kelancaran pembayaran klaim biaya kesehatan peserta kepada rumah sakit mitra. Proses pembayaran ini dilakukan melalui mekanisme verifikasi data klaim yang ketat dan transparan, didukung fasilitas Uang Muka Kerja (UMK) untuk menjaga arus kas rumah sakit.
Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik, Janoe Tegoeh Prasetijo, menjelaskan bahwa setiap bulan, rumah sakit mengajukan dokumen klaim pelayanan yang telah diberikan kepada peserta. Dokumen ini kemudian dimasukkan ke Sistem Informasi BPJS Kesehatan.
“Bahasa mudahnya, ini seperti tagihan dari rumah sakit. Dari tagihan tersebut, kami melakukan verifikasi dokumen klaim antara lain Surat Eligibilitas Peserta (SEP), bukti pelayanan rawat jalan atau rawat inap, rincian pelayanan kesehatan, berikut hasil pemeriksaan penunjang. Semua dokumen ini diajukan secara kolektif kepada BPJS Kesehatan,” kata Janoe, Jumat (3/10).
Mekanisme Verifikasi dan Status Klaim
Janoe menerangkan, setelah dokumen klaim diterima, Berita Acara Kelengkapan Berkas Klaim diterbitkan selambatnya 10 hari. Kemudian, proses verifikasi administrasi dan kesesuaian penjaminan manfaat membutuhkan waktu maksimal 15 hari kalender sebelum pembayaran klaim dilakukan. Verifikasi ini bertujuan memastikan kelengkapan berkas, keabsahan dokumen, dan kesesuaian layanan dengan ketentuan yang berlaku.
Terdapat empat status klaim setelah diverifikasi oleh BPJS Kesehatan:
Layak: Dokumen klaim lengkap dan sesuai ketentuan penjaminan.
Pending: Masih terdapat dokumen klaim yang perlu dikonfirmasi ke rumah sakit dan dapat diajukan kembali.
Dispute: Masih diperlukan pendalaman karena belum ada ketentuan yang mengatur secara spesifik.
Tidak Layak: Klaim tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan ketentuan atau regulasi.
Uang Muka Kerja Jamin Stabilitas Pelayanan
Untuk mengatasi jeda waktu proses verifikasi dan menjaga cash flow rumah sakit, BPJS Kesehatan menyediakan fasilitas Uang Muka Kerja (UMK) Pelayanan Kesehatan. UMK ini merupakan persentase dana yang diberikan kepada rumah sakit atas klaim yang telah diajukan namun masih dalam proses verifikasi.
“Secara garis besar, BPJS Kesehatan memberikan UMK untuk pelayanan kesehatan sebelum proses verifikasi klaim selesai. Selanjutnya, Faskes akan menerima kekurangan pembayaran setelah proses verifikasi berkas klaim selesai. Dengan seperti ini, kami berharap tidak ada lagi kendala pemberian pelayanan kesehatan bagi peserta,” ujar Janoe.
Direktur Utama RS Fathma Medika, dr. Cicin Ulfinah, MMRS, mengapresiasi skema UMK ini. Menurutnya, UMK memberikan kepastian penerimaan dana lebih awal, sehingga stabilitas keuangan rumah sakit dapat terjaga dan pelayanan kepada masyarakat tetap berjalan optimal.
"Mekanisme ini mencerminkan adanya sinergi yang baik antara BPJS Kesehatan dan fasilitas kesehatan dalam memastikan kesinambungan layanan. Kami memperoleh jaminan kepastian pembayaran yang jelas, transparan, dan tepat waktu," tutup Cicin, sambil berterima kasih atas kolaborasi baik dari BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik.
Editor : Hany Akasah